Scambio di provette all’Istituto dei Tumori di Milano: a una paziente somministrata la terapia sbagliata

L’Istituto nazionale dei Tumori di Milano è considerato un polo di eccellenza nella sanità lombarda. Eppure, a gennaio 2026, come riporta il Corriere della Sera, proprio nella struttura è stato commesso un errore a causa dello scambio di campioni di biopsie. Il primo prelievo era stato eseguito su un paziente ammalato gravemente, che però non è stato sottoposto a terapie e che doveva solo fare delle analisi di controllo: non ha avuto problemi in seguito all’errore. Il secondo campione è stato invece preso da una paziente ammalata ma a uno stadio meno grave: nonostante ciò, a causa dello scambio di provette, è stata sottoposta a cicli chemioterapici con maggiori effetti collaterali e un più alto indice di rischio. La paziente ha scoperto solo dopo che quelle cure non fossero necessarie. Intanto l’Ats di Milano ha fatto sapere che manderà i suoi ispettori per un controllo.

L’Istituto è corso subito ai ripari, comunicando alla paziente che non si trova in pericolo di vita. Non è escluso ora che la vittima dell’errore possa procedere legalmente contro l’ospedale, che comunque ha fatto sapere di aver già attivato l’assicurazione per quantificare il risarcimento dovuto. Per Maria Teresa Montella, direttrice generale dell’Istituto dal gennaio 2025, “il rischio zero purtroppo non esiste, malgrado la formazione sulla sicurezza che ritengo un punto nevralgico in ospedale – dice al Corriere -. In una struttura che si occupa esclusivamente di tumori, il rischio è ancora più alto”. Subito dopo si è scusata con la vittima e con la sua famiglia: “Faremo di tutto perché l’errore non accada di nuovo“.

Come procedura interna, l’Istituto, tramite il proprio Risk management, ha inviato una mail a un primario, alla direzione generale, sanitaria e medica, ad alcuni tecnici e ai medici. Nell’oggetto c’era scritto: “Evento sentinella: errata attribuzione campioni biologici” e invitava i destinatari a una riunione urgente per discutere dell’accaduto. Gli eventi sentinella sono particolarmente gravi secondo l’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas), e sono quelli che possono causare morte o gravi danni al paziente. Come si legge sul portale dell’Agenzia: “Determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio sanitario“.

Un piccolo estratto del contenuto del messaggio, visionato dal Corriere, spiega di come gli operatori sanitari si siano accorti dell’errore: “La valutazione del campione operatorio rilevava un aspetto morfologico non usuale. Procedendo al confronto con il precedente campione bioptico, si osservava una differente morfologia tra biopsia iniziale e materiale operatorio”. Più semplicemente, si sono accorti che il materiale prelevato al paziente durante l’intervento era diverso da quello della prima biopsia fatta perché apparteneva a un altro paziente.

“Andremo a controllare”, ha confermato il direttore generale di Ats Milano, Silvano Casazza. All’Istituto nazionale dei Tumori arriveranno quindi gli ispettori: “Lo scopo è capire come mai si è verificato questo evento, se sono state decise azioni migliorative e se vengono rispettate”. L’episodio è stato comunque segnalato anche al ministero della Salute per evitare che questi eventi possano riaccadere. Le segnalazioni, oltre a essere utili per il risarcimento dei pazienti, sono necessarie per prendere consapevolezza dell’errore e capire dove intervenire diventando casi di studio: tutto contro una cultura che la direttrice Montella definisce del “no blame“, “nessuna vergogna”. I numeri di segnalazioni sono infatti aumentati negli ultimi anni e solo l’anno scorso, riporta il Corriere, ne sono state fatte 177 tra gli ospedali pubblici e privati lombardi.

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